某工場汽油氫化反應器氫氣閃燃灼傷案之探討及省思

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某工場汽油氫化反應器氫氣閃燃灼傷案之探討及省思

作者  林正宗

作者 林正宗

社團法人中華產業機械設備協會

 目錄

壹、前言

  事故的發生必有其因果關係而人類錯誤行為一再重複,歷史案件一再重演,改善措施一再檢討,久而久之皆已習以為常,安全意識未融入公司經營價值理念,經營成本仍是第一考量,欠缺安全至上的觀念。

  在102年5月28日某工場汽油氫化反應器(如照片)實施氫氣氣密試驗查漏,5月29日早上七點開始以氮氣吹驅三次,經試爐小組及承攬商配合試俥人員董○○先生8點多至控制室確認尚在進行第三次吹驅,於是將氮氣吹驅裝置關閉及flare開關手把關閉,又至現場連絡控制室確認汽油氫化反應器內部壓力降至0並確認關閉,又從反應器2樓至7樓檢查盲板情形,又告知控制室反應器盲板無異樣。與控制室雙方認同可以開啟人孔,於9點15分董○○先生通知承攬商之下包商○○公司人員配合開啟人孔,○○公司人員拆卸人孔螺絲剩下4支時,然後拆除最後4支螺絲,當時人孔仍處於緊密狀態,○○公司人員簡○○先生使用施工架2吋鋼管將人孔蓋扳開並取下RJ墊圈,轉身放置墊圈時發生閃火,造成站立於人孔側邊之簡○○先生及在上一層平台工作之東○公司蘇○○先生灼傷。現場立即引導受傷人員前往緊急沖淋設備淋水降溫,○○廠消防隊救護車於09:20接獲通知到達現場,將傷者載往長庚醫院治療。

貳、檢討為什麼事故會重複發生?

大概有下列三個原因:

 一、不知道(Unknown):

  承攬商對工安規定不清楚,會在不知情下造成事故,若轄區或承攬商有風險概念,再逐一詳細評估或請教工安人員,以謹慎的態度去從事建壓測漏工作,即可以避免因不知道所造成之事故。依本事故為例是否太過自信或輕率以為設備OK,沒實施風險鑑別,以氫氣測漏若有洩漏當然是氫氣,洩出即有可能造成火警。而又為何僅由二樓排放氫氣而未從高點排入燃燒塔較安全,是不知道氫氣比氮氣輕而未將塔內之氫氣排空亦或是便宜行事或是SOP沒規定?

 二、不在意(Careless):

  很多事故是不小心造成的,以為先前無事,後面應該沒問題,事故發生前可能以工作方便為藉口,但一旦發生事故則提出各種理由搪塞。依本例推測是否為求方便、省成本以現有的氫氣設備實施建壓(25㎏/㎝2)測漏,並未評估增設氮氣設備來試壓而使用氫氣試壓測漏。汽油氫化反應器經氫氣試壓後,雖然經過三次灌入氮氣吹驅後由二樓排出(未於高點排出) 反應器內氫氣比氮氣輕,所以氫氣殘留頂部無法排出,人員拆人孔蓋時,不在意反應器內有殘留氫氣,致使氫氣接觸火花(敲擊或剝離靜電)產生閃燃造成作業人員灼傷。如果試爐小組人員或工安人員有風險意識提醒此為不安全的行為及環境,並將它排除,災害便可避免。

  三、隱藏(Hide):

  態度的問題很重要,現場管理者不可在發生事故的時候找藉口,身為管理者不要消滅證據,隱藏真相,不可有怕事的心態,依經驗在死亡事故之前皆應有無數件之虛驚事故發生,工安事故絕非一夕造成的,都是經年累月的錯誤累積而成的,其根本原因不外乎安全管理出了問題,所以不要推給運氣不好,先找出原因及解決之道,應感同身受的從事故中學習,即可避免事故再發生。由本例分析閃燃必有發火源且氫氣不會自燃,依八大發火源分析歸納可能是撞擊或靜電造成,不可能是自燃。但有些單位因擔心職業災害的發生會傷及形象及績效,員工則是為避免歸責於己,使得在發生事故後,相關人員會迴避談論事故之前因後果,導致類似事故的重複發生。

參、造成本工安事故的探討及省思

  1. 為什麼要使用氫氣建壓測漏而不使用氮氣?
  2. 為什麼事前未溝通好由誰來主導指揮測漏工作?
  3. 為什麼任由承商一名工程師來實施測漏?
  4. 為什麼沒事前實施危害評估分析?
  5. 為什麼未依SOP實施?
  6. 為什麼試爐小組人員未在現場督導?
  7. 為什麼試俥人員不知使用安全之介面工具避免火花?
  8. 為什麼試俥人員開始進駐準備試俥事宜時,轄區未移轉由其全盤掌控?
  9. 為什麼頂開法蘭前不先打開vent,疏散旁邊工作人員降低風險,在不確知有無殘餘氫氣,為何不佩戴個人防護具?
  10. 為什麼試爐小組未簽發許可證?逃避責任?
  11. 為什麼周圍未裝設可燃性氣體偵測器?
  12. 為什麼不知摩擦能量達氫氣最低著火能,氫氣洩出摩擦即可著火?

  由上述調查分析結果顯示,工程與試爐工作沒有清楚的權限劃分,之間的整合分工不足,雖然同一場區內,未有工安一體之觀念,工安工作各行其事,既缺乏整合也無分工。風險評估未確實執行,才無法正確的掌握安全作業條件,與最適緊急處置時機來確保適切地控制危害。

  凡事應戒急用忍,以安全為優先,現場的管理者有責任要把工安工作做好,首先須準確認識設施的必要性,將安全管理以實際行動,實施安全管理發揮實質效果,始可竟其功。要如何有效避免類似工安事故發生?(1)要建立安全紀律(2)加強教育宣導及溝通(3)植入風險觀念(4)落實安全優先(5)強化自主管理及共同作業(6)遵循SOP等。俗話說:「前事不忘,後事之師」,過去發生的事故都是慘痛的教訓,不論事故之大小,都應深入探討分析,確實改進,並舉一反三推及類似設施之安全狀況,發覺異常須立即改善,才可將設施維持在安全的狀態,消彌災害於無形。

肆、氫氣外洩閃燃致人員灼傷事故WTA(Why Tree Analysis)

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