views/visitor
Total views : 144221虛驚事故管理之經驗分享：發覺更多未知風險之3大方法
作者 徐順德
台塑河靜鋼鐵公司安全衛生顧問（越南）
目錄
壹、前言
有驚無險的事件，是沒有造成傷害、疾病或損害的意外事件—但作業中是不得不這麼做的。 只有在事件鏈中的一個幸運的結果，但隨時可能會發生傷害、死亡或損壞; 換句話說，一個虛驚，這是仍然非常接近危害。 “ 有驚無險 ”這句話不應該被混淆，這將意味著已經接觸危害之用語“ 虛驚 ”或者“ 他們差點錯過 ”。 同義語“ 有驚無險 ”或“ 千鈞一發 ”，或“ 近碰撞
貳、企業如何發覺更多未知的風險
一、風險是代表一種不確定的事件。
何謂風險，風險是代表一種不確定的事件，在各項製程或作業活動中，不確定的事件存在越多，代表作業風險就越高。不確定的事件平常是不容易看得到，看得到的事件風險較低，看不到的事件風險較高。風險高的作業活動，代表會發生什麼事故？那些地方會發生事故？那些人員會發生事故？什麼設備會發生事故？什麼時間會發生事故？我們多不容易掌握。企業如何發覺更多未知的風險，就是在各項製程或作業活動中如何掌握更多不確定的事件。
二、對於未發生傷害事故的作業活動，企業如何發覺更多未知的風險？
企業為能發覺更多未知的風險，對於未發生傷害事故的作業活動，推行虛驚事故（Near accident）管理之經驗分享，是最容易做的方法。因不確定的事件中，包含有很多人為的因素，人為失誤的原因太多、太複雜，很多是不容易理解，需要具有現場實務經驗的人員才容易暸解。因為具有現場實務經驗的人員大多為現場最基層員工或承包商工人，要知道更多未知的風險，就是要透過最基層員工來發覺，故越謙卑的人才容易向最基層員工或承包商工人去請教，越自大的人越不容易向基層員工或承包商人員去請教，故要知道更多未知的風險對人要謙卑。
三、對於已發生傷害事故的作業活動，企業如何發覺更多未知的風險？
對於已發生過事故的作業活動，要如何發覺更多未知的風險，就是要能找到事故的真相，探討事故的根本原因，才能避免類似的事故重複發生。針對事故的真相，才能減少不確定的事件，依國外鋼廠之經驗，越小的事故越容易找到事故的根本原因，越大的事故越難找到事故的根本原因，超大的事故是很難找到事故的根本原因。要避免重複的事故發生，有三種方法可以發覺更多未知的風險，找出事故的根本原因。第一種方法就是防止類似事故之再發（Similar injure）。第二種方法就是成立關懷巡視小組（Greeting patrol）。第三種方法就是召開本音會議（Real intention meeting）。
(一)、防止類似事故之再發（Similar injure）
類似事故之經驗分享，是針對同業間已發生過的事故，進行經驗分享，避免類似事故重複再發生。首先要暸解國際上或國內同業發生的事故類型，分析事故型態。收集當今國內外同業或企業內部發生的事故，分送相關單位或人員，進行類似製程或活動之經驗分享。再由相關單位展開，全面調查是否有類似製程或活動，並採取改善及預防措施。
(二)、成立關懷巡視小組（Greeting patrol）
由關懷巡視小組至各現場進行安全觀察，若發覺現場有不符合安全作業標準者，應傾聽現場作業人員聲音，暸解無法依照規定操作之原因，若發現標準執行有困難，則要透過溝通，協助現場作業人員解決困難問題。例如：
- 設備進行維修時，企業規定移動機械一定要掛卡上鎖，若觀察時發現，維修時未實施掛卡上鎖， (Tag-out、Lock-out) 要如何處理？
- 起重機進行吊掛作業時，企業規定人員嚴禁進入吊物下方，若觀察時發現，有人員進入吊物下方工作時，要如何處理？
(三)、召開本音會議（Real intention meeting）
任何組織發生超大事故時，如何才能找出事故的真相，這是一個非常嚴肅的問題。發生超大事故時，一方面要面對組織內部懲處，還要面對民刑事訴訟，還有媒體撻閥，這時要找出事故的真相是很難的，因為此時講真話的人經常會死得很慘，當事人如何面對司法民刑事追訴，後果是難以想像。組織內部進行事故調查時，大多是避重就輕，不易找出事故的真相。召開本音會議的目的，是要找出事故的真相。本音的意思，也就是要找出原來的聲音，組織要能找出原來的聲音，最重要的事，就是要如何保護證人，讓講真話的人不會受到二次傷害。
例：全世界空難事故調查，對機師先除罪化。
參、推行虛驚事故（Near accident）管理經驗分享的目的
企業為降低事故的風險，最有效的方法就是實施風險管理，在各項製程或活動中辨識所有可能的危害，針對所能辨識出來的危害，再評估其發生事故的風險。不管利用何種風險評估的方法，能找到的風險數量，理論上，應該是很多、很完整的。惟依實務經驗分析，不管用何種方法來評估，其評估出來的風險的數量，亦無法涵蓋所有可能的風險。雖然經過風險評估找到很多的風險數量，但在各項程或活動中，仍存在很多未知的風險（Unknown Risk）。
企業依據再完備的風險評估結果，對不可接受的風險，並採取高標準風險管控措施，亦可能還會發生工安事故。若某一作業活動發生工安事故後，應先探討該項作業活動之風險評估結果，是否為可接受之風險。有些作業可能仍未能找出該項作業活動之風險。企業所關心的，不是經風險評估結果已找到的風險，而是經風險評估結果，仍無法發現的未知的風險，企業如何發掘作業活動中更多未知的風險數量，最容易的方法就是推行虛驚事故（Near accident /Near miss）的管理。因為依據事故統計與分析結果，虛驚事故數量遠較重傷、輕傷害、財務損害事故要多，是最容易發現。
肆、企業如何鼓勵提報虛驚事故
一、虛驚事故的統計不可做為績效指標
事故統計資料，不可做為衡量職業安全衛生執行績效的直接指標，因為這類資料須經一段時間驗證，始能視為職業安全衛生計畫可採信的依據。事故統計資料 (已經發生的事故 )是一種落後的指標 ，虛驚事故數量亦是一被動性績效指標，不可做為衡量職業安全衛生績效指標 ( KPI )。因為虛驚事故數量多寡，很多可以靠人為製造出來，若績效就好，各單位會想盡辦法讓虛驚事故變多，沒有虛驚也要變成有虛驚。此時可能將虛驚事故就變成虛擬事故，看誰造假的越多績效就越好，如果大家來比造假，則虛驚事故的統計變成毫無意義。
例：訂定單位提報虛驚事故數量的目標值
二、提報虛驚事故的數量是不值得獎勵
虛驚事故的管理是一種安全經驗的分享制度，不是安全績效評比獎勵制度，絕對不可以提報虛驚事故的多寡，做為單位或個人的獎勵目標 。因為虛驚事故提報的個案中，很多是不值得去做經驗分享，甚至還有一些虛驚事故是虛擬的，更不值得去做經驗分享。若為鼓勵提報驚事故者給予獎勵，一則可能會增加一些垃圾郵件，製造垃圾郵件越多的人績效就會變得越好嗎？故「虛擬事故」提報越多，對企業是不見得有幫助，可能還有負面的影響，是不值得鼓勵。
三、保護提報虛驚事故的人員不會受到傷害
企業要如何鼓勵員工願意提供虛驚事故之經驗分享，首要的工作就是企業如何保護提報的人員，不會受到傷害，讓講真話的人員沒有後顧之憂。提報的當事人有可能是加害人，有可能是受害人，亦有可能是路人甲，講真話人員的身份如果被公開後，是否會受到同僚的指責或上級長官的懲處？或有人因而受到懲處，這時讓講真話的人員受到的傷害可能比當事人要大。這是一關鍵問題，若組織無法對提報虛驚事故的人員給予適當的保護，則組織內部的人員，是沒有人願意提報，因為害人利己的事情，千萬不能做。若企業規定各單位一定要提報虛驚事故，此時員工亦很難講出真心的話。
例如：
台灣某家大型電子公司為推行虛驚事故的管理，要求各單位要設置「安全意見箱」鼓勵員工提報虛偽事故，該意見箱設置位置附近規定不得設監視器或監視人員，目的是保護提報的人員身份不被公開。若企業無法對提報的人員身份給予保護。就如發生事故時，有人願意提供相關事故訊息給檢察官，檢察官接受相關事故訊息後，檢察官有義務保護提報的人員身份（證人）不被公開外，對相關證人身份亦應給予保護。如此現場知情人士，才有意願提供虛驚事故的訊息分享。
四、由主管引導提報虛驚事故的經驗分享
虛驚事故的經驗分享，要靠全體成員共同來推動，絕不可交由一個特定的人來做。主管可利用各種會議時間或與同仁討論問題時，主動提報虛驚事故或當今社會上發生一些意外事故，要求員工參與討論，大家透過腦力激盪，鼓勵同仁提供經驗分享，並對分享的同仁給予肯定。由主管引導人人參加，創造大家願意參與分享的組織氣候。
五、分享虛驚事故經驗之獎勵
虛驚事故的經驗分享，不要用提報數量的多寡來獎勵，應用積極面來獎勵，即對公司的貢獻的多寡來獎勵。虛驚事故的提報，經相關單位經驗分享並展開，且採取一些改善及預防措施，對公司安全衛生績效有貢獻者，可由單位主管依其貢獻程度提報獎勵措施。或將虛驚事故的經驗分享製作成案例，參與企業內或國內外安全衛生發表會、研討會、討論會，並獲主辦單位肯定者，均可建議企業予以獎勵。
伍、企業如何推動虛驚事故知經驗分享
一、如何篩選虛驚事故
同仁提報之虛驚事故經驗，有些是值得大家分享，有些事不值得大家分享，首先由親身經歷人員或由媒體報導與公司作業活動有關意外之訊息，值得分享之虛驚事故，透過各種會議提報，將值得分享之虛驚事故做成紀錄，傳送給相關單位參考，篩選虛驚事故的方法與如何管理個人電子郵件信箱的管理方法是相同的，當每天打開收件匣時，第一個步驟：就是要先刪除垃圾郵件，因為每日所收的郵件中很多是屬於垃圾郵件。第二個步驟：再去開啟你想看的文件，一些非時效性文件可能不會立即開啟。第三個步驟：再將有分享價值的文件轉送出去。
二、虛驚事故經驗要能立即分享
虛驚事故的分享制度就是要避免類似事故重複發生，當發生虛驚事故後應立即採取預防措施。如交通電台的路況播報制度，路況的報導要即時才會有聽眾去聽，若播報員僅播報過去的一些交通事故，可能聽眾就會很少；如果當我們在行車中，遇電台播報員正報導最新交通路狀，如ＯＯ道路中有掉落一個鐵塊時時，我們正朝該路段行駛時，若播報員聲音聽不清楚時，更會將收音機的聲音放大，深怕錯過這則報導，因該路況與我們的安全習習相關，而且還會有立即的影響。
三、分享予相關的單位人員
虛驚事故收集應與我們的製程或作業活動有關，分享的對象亦應與我們的製程或作業活動有關。企業組織規模越大時，應透過組織傳達，才不會遺漏一些單位。分享的對象應以相關製程或作業活動為主，盡量避免無關訊息之傳送，因為現場人員每天要看的訊息太多，容易忽略與我們有關虛驚事故之訊息。
四、建立虛驚事故分享制度
提報之虛驚事故要如何篩選值得分享的案例，可透過組織集體討論找出值得分享的案例，再分送相關人員分享。若虛驚事故沒有一套經過大家篩選制度，虛驚事故案例可能會非常多，且很多虛驚事故案例是不值得分享，此時員工可能被迫去看一些垃圾郵件一樣。虛驚事故的管理推行是否能夠成功，組織內一定要建立一套即時的篩選制度，將值得分享與不值得分享的分開，值得分享的案件要做成紀錄且能立即傳送予大家分享。
陸、結語
企業為降低事故的風險，所關心不是已知的風險如何降低，而是要如何發現未知的風險，虛驚事故經驗分享是最容易發覺未知風險的方法。越大的事故是越不容易找到事故真正的原因，越小的事故是越容易找到事故真正的原因，虛驚事故是最越容易找到事故真正的原因。推行虛驚事故經驗的分享成功與否，關鍵在於發生意外事故的真實性，如果事故是虛擬、造假的，就失去虛驚事故經驗分享意義。虛擬事故是不值得鼓勵，也不值得分享。建立誠實、真實的工安文化，就是企業要朔造一個大家都喜歡講真話的社會，講真話的人不會輕易受到傷害外，又會受到企業鼓勵，如此大家才願意將真實事故經驗說出來與大家分享。
參考資料
- 維基百科，自由的百維科全書
- 日本住友金屬鹿島製鐵所，參觀工廠資料
- OHSAS 18001職業安全衛生管理系統
延伸閱讀：安全衛生監督管理的績效指標
